• お名前:※
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• 市町村名／番地
• ビル名等（ビル名　等）
• 電話番号
• e-mail※
• 年齢歳

注文品（一般乗用車個人用・税込み）

• エコ・パワー・激（軽・普通自動車用）10，500円　個
• ※２個以上の場合は１０％割引させていただきます。
  ※新車には取り付ける必要がありません。
  ※代金引換にて発送いたします（手数料は弊社負担）。

お車の状態

• メーカー・車種名
• 排気量cc
• 年式
• 走行距離
• 状態坂道が上らなくなった、アイドリングが安定しない、燃費が悪くなったなど、気になる状態をご記入ください。
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